Warum wir diesen Wert ungern bestimmen lassen und was Sie vor einer eventuellen Bestimmung über ihn wissen sollten

Sehr geehrte Patienten, 

im Rahmen der Vorsorge werden wir immer wieder nach dem „PSA-Wert“ gefragt. Dessen Nutzen ist nach wie vor umstritten. Da in vielen Praxen der Wert als Selbstzahlerleistung angeboten wird, werden wir immer wieder gefragt, warum das bei uns nicht so ist.

Die Idee klingt verlockend: Mit einem Bluttest klären, ob man von dieser gar nicht so seltenen Krebserkrankung betroffen ist. Oder eben nicht. Prostatakrebs ist mit ca. 25% die häufigste Krebserkrankung von Männern in Deutschland. Im Jahr 2013 wurden in Deutschland knapp 60.000 Neuerkrankungen diagnostiziert. – Gut, dass es einen Test dafür gibt. Oder? Leider ist der PSA-Wert kein „guter“ Test für gesunde Männer. Denn wir würden uns für unsere Patienten einen Test wünschen, der wie eine Fußgängerampel ist: Bei Grün alles ok, bei Rot droht Gefahr. Gerade das leistet der PSA-Wert aber leider nicht. Deswegen müssen Gesunde den Test auch selber bezahlen. 

Was wird beim PSA-Test eigentlich nachgewiesen? 

Das Prostata-spezifische Antigen, abgekürzt PSA, ist ein Eiweiß, das von Zellen der Prostata gebildet wird. Im Prostatasekret dient es der Verflüssigung des Samens. In geringen Mengen tritt das PSA auch ins Blut über. Daher lässt es sich mit einem relativ einfachen Labortest aus einer Blutprobe nachweisen. Der Normalwert liegt bei gesunden Männern im Bereich von null bis höchstens vier Milliardstel-Gramm (Nanogramm, ng) pro Milliliter Blut. Werte zwischen 2 ng/ml und 4 ng/ml gelten den meisten, aber nicht allen Experten allerdings bereits als kontrollbedürftig, vor allem bei jüngeren Männern. Die Untersuchung sollte dann nach einem Jahr oder früher wiederholt werden.  

Ein erhöhter PSA-Wert heißt nicht Krebs

Daher raten Experten in vielen Ländern von der Bestimmung des Wertes im Rahmen der Früherkennung eher ab. 

Zur Verlaufskontrolle bei Krebs sinnvoll

Seinen Stellenwert hat der PAS-Wert zur Kontrolle, ob eine Behandlung anschlägt oder es zu einem Rückfall der Erkrankung kommt. Im ersten Fall sinkt der Wert nach einer OP oder unter der medikamentösen Behandlung, im zweiten Fall steigt ein niedriger Wert plötzlich wieder an. Aber auch hier ist es kompliziert: Nicht bei allen Patienten Wird PSA im Tumor produziert.

Eventuell können Patienten aus Risikogruppen vom PSA-Wert profitieren:

Hat „Mann“ enge Verwandte, die besonders jung (also unter 50 Jahren) an Prostatakrebs erkrankt sind, sollte man mit den Ärzten in Ruhe besprechen, ob die Bestimmung des PSA-Wert sinnvoll ist. Das wäre dann mit ca. 40 Jahren sinnvoll. Die offizielle Früherkennung -für nicht familiär vorbelastete Männer- beginnt ab 45.

Erhöhter PSA-Spiegel: Und nun? 

Als Ursachen eines PSA-Anstiegs kommen zum Beispiel Entzündungen oder andere vergleichsweise harmlose Auslöser infrage, aber auch kleine Tumoren. Bei höheren Werten (über 4 ng/ml) wird ein Krebsverdacht wahrscheinlicher und muss weiter abgeklärt werden. Eine akute Harnwegsinfektion oder eine Infektion der Prostata können allerdings kurzfristig ebenfalls zu höheren Werten führen. Ist der Wert aber mehrfach und über einen längeren Zeitraum erhöht, empfehlen die Urologen den betroffenen Patienten dann meist die Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie. Die Biopsie als mögliche Konsequenz sollte allen Männern bewusst sein, die einen PSA-Test durchführen lassen möchten. – Denn das allen Beteiligten (Patienten, Angehörigen und Ärzten) klar sein: Ob der Wert durch harmlose Ursachen oder durch eine Krebserkrankung erhöht ist, lässt sich in der Regel nur durch eine Gewebeprobe klären. Damit kommt oft eine „Diagnostikmaschine“ in Gang, die belastend ist, teilweise den Patienten schadet und häufig nicht nötig wäre.

Entzündungen der Prostata, aber auch das Bedrücken oder Betasten der Prostata können den PSA-Wert verändern. Nicht nur Krebs, sondern auch gutartige Prostataadenome sowie Entzündungen der Prostata oder der Blase erhöhen die Ausschüttung des Prostata-spezifischen Antigens ins Blut. Die Prostata reagiert auf Druck. Es ist nicht auszuschließen, dass dies die PSA-Ausschüttung verändert, wenn auch nur geringfügig. Hier einige Beispiele, etwa die Tastuntersuchung: Hat der Arzt die Tastuntersuchung bereits durchgeführt, darf danach kein Blut für den PSA-Test mehr abgenommen werden.   Was ist mit Radfahren? Diese Frage wird immer wieder diskutiert. Aktuell gehen Experten davon aus, dass es keine wirklich eindeutigen Hinweise darauf gibt, dass der PSA-Wert beeinflusst werden kann. Anhand neuerer Studien ist es aber auch nicht auszuschließen. Daher raten wir dazu, etwa 24 Stunden vor der Untersuchung nicht Fahrrad zu fahren, um auf Nummer sicher zu gehen. Samenerguss: Auch hier gibt es anhand der wissenschaftlichen Literatur keine wirklich eindeutigen Aussagen. Wir empfehlen daher, 24 Stunden vor der Untersuchung auf Sex und Geschlechtsverkehr zu verzichten. Auch die Nutzung verschiedener Testverfahren oder Laborsets unterschiedlicher Firmen können zu Abweichungen bei den Ergebnissen führen. Nach Möglichkeit sollte bei Kontrolluntersuchungen immer der gleiche Test wie beim vorigen Mal verwendet werden.   

Wie verlässlich sind die Messungen insgesamt? 

Sie sehen also: Die Lage ist kompliziert! - Ein einzelner Befund reicht für einen Krebsverdacht nicht aus. Ist der Wert erhöht, sollte der Test wegen möglicher Fehlerquellen zunächst wiederholt werden, eventuell auch erst im Abstand von einigen Wochen oder Monaten. Bei Verdacht auf eine Entzündung der Harnwege oder der Prostata ist der Wert nicht zuverlässig. Er sollte allenfalls zur Kontrolle genutzt werden, ob eine Behandlung des Infekts wirkt, nicht aber zur Krebsfrüherkennung.  Bleibt der Wert bei mehreren Messungen über mehrere Wochen hinweg immer hoch, oder steigt er sogar weiter an? Dies erhärtet zwar einen Krebsverdacht, vor allem wenn die Tastuntersuchung ebenfalls Veränderungen an der Prostata ergibt. Sicherheit bietet letztendlich jedoch nur die Untersuchung entnommener Gewebeproben unter dem Mikroskop. 

PSA-Test bei Gesunden „zur Vorsorge“: Für wen kommt der Test infrage? 

Aus den genannten Gründen ist eine vorherige Aufklärung notwendig. Daher haben wir diese Informationen für Sie zusammengestellt und geben Sie Ihnen gerne mit nach Hause.

Ob ein Mann Prostatakrebs hat oder nicht, lässt sich anhand des PSA-Werts nicht sicher sagen. 

Dazu müssen bei einem hohen PSA-Wert Gewebeproben aus der Prostata entnommen werden. 

Auch wenn es viele Männer verblüfft und man es erst einmal kaum glauben kann: Ob Männer länger leben, wenn sie regelmäßig den PSA-Wert bestimmen lassen, ist bisher auch nicht klar. Möglicherweise wird man bei einem positiven Test behandelt, ohne dies eigentlich zu brauchen.  Vor dem Test sollten Männer deshalb wissen, was auf sie zukommen kann. Dann können sie sich für oder gegen den Test entscheiden. Das klingt erst einmal nicht logisch. Doch viele alte Männer haben bei ihrem Tod Krebszellen in der Prostata, ohne dass sie dies bemerkt haben und ohne, dass sie deswegen Beschwerden bekommen haben – sie sterben vorher an anderen Erkrankungen und nehmen die veränderte Prostata „mit ins Grab“. Wenn man diese Patienten nun mit dem PSA-Test herausfiltert, tut man ihnen keinen Gefallen, weil man eine Erkrankung anfängt zu diagnostizieren und zu behandeln, die für sie gar keine Relevanz hat. 

Kosten:Der Test ist kein Bestandteil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms – der Nutzen gilt als bisher nicht als zweifelsfrei belegt. Gesetzlich versicherte Männer haben keinen Anspruch darauf, dass ihre Krankenversicherung die Kosten für eine PSA-Testung trägt, falls sie gesund sind und die Untersuchung nicht notwendig ist, um Symptome abzuklären. Auch privat Versicherte sollten wegen der Kostenübernahme nachfragen, wenn es nur um die Krebsfrüherkennung geht. 

Die Beratung zu dem Thema machen wir übrigens für Sie umsonst. Wenn Sie sich für die Bestimmung des PSA-Wertes entscheiden, bekommen Sie vom Labor eine Rechnung. Unsere Praxis hat keinen wirtschaftlichen Anteil daran. 

Was spricht für den Test?  In aktuellen Datenauswertungen zeigt sich: Die Sterblichkeitsrate insgesamt lässt sich anscheinend senken, wenn auch nur geringfügig. Viele Patienten mit Prostatakrebs und auch nicht wenige Experten sind deshalb davon überzeugt, dass der Test Leben retten kann. Verfechter der Früherkennung mit dem PSA-Test gehen unter anderem davon aus, dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, deren Tumoren schnell und aggressiv wachsen. Bei ihnen könnte eine frühe Erkennung durch regelmäßige Untersuchungen tatsächlich dazu beitragen, ihre Lebenserwartung zu verlängern. Ein solches aggressives Wachstum findet sich zum Beispiel nicht selten bei Männern, bei denen mehrere Erkrankungen in der Familie auf ein eventuell ererbtes Risiko hindeuten. Ein weiterer Hinweis sind Prostatakrebspatienten in der Familie, die im Alter von unter 60 oder sogar mit unter 50 Jahren erkrankt sind. Allerdings finden sich gerade unter diesen Betroffenen nicht selten Männer, bei denen selbst ein sehr aggressives Prostatakarzinom den PSA-Wert nur vergleichsweise wenig ansteigen lässt - eine mögliche Fehlerquelle des Tests. 

Was spricht gegen den Test?  Rein statistisch müssen für einen verhinderten Todesfall viel zu viele Männer getestet und durch einen leicht erhöhten PSA-Wert und Biopsien beunruhigt werden. Viel zu viele werden behandelt und müssen mit Nebenwirkungen leben - ohne dass sich diese Belastungen auf ihre eigene Lebenserwartung auswirken. Deswegen bezweifeln viele Experten den Nutzen der Untersuchung. Was nutzt es, so die Mahnung vieler Krebsexperten, sehr früh von einer Krebserkrankung zu erfahren, wenn sich dies nicht in einem Gewinn an Lebensjahren auswirkt?  Dahinter steht die Überlegung, dass rein statistisch die meisten Männer erst in sehr fortgeschrittenem Alter erkranken - ihr Tumor würde oft gar nicht zu Beschwerden führen und ihr Leben nicht verkürzen. Es gibt Hochrechnungen, dass auf einen Patienten, der dank des Tests länger lebt, zwischen 30 und 40 Patienten kommen, die keinen Vorteil, sondern nur Nebenwirkungen der Therapie erleben. 

Auch in Deutschland sind Experten nicht einig. So gibt es eine aktuelle Vorgabe für Ärzte, die sicherstellen soll: Männer, die sich von sich aus für eine Früherkennung interessieren, sollen auf jeden Fall zunächst umfassend und neutral informiert werden (was wir mit dieser ausführlichen Information versuchen zu erreichen).  Insbesondere wir Hausärzte sollten unseren Patienten nicht zu einem Test raten oder sie darauf ansprechen, wenn diese sich nicht von sich aus dafür interessieren. 

Zusammengefasst lässt sich der Nutzen regelmäßiger PSA-Tests bei gesunden Männern bisher nicht eindeutig bewerten. Dass man wirklich länger lebt, wenn man regelmäßig testen lässt, scheint zwar möglich. Doch die Fehlerrate des Tests ist hoch. Und viele Männer werden möglicherweise zu Krebspatienten, die ohne den Test von ihrer Erkrankung nie etwas gespürt hätten, und die trotz der Früherkennung und frühen Behandlung rein statistisch nicht länger leben.  

Aussagekraft eines PSA-Tests:Wie wahrscheinlich ist eine Krebserkrankung? Männer, die sich für einen PSA-Test entscheiden, sollten sich über die Konsequenzen im Klaren sein - auch darüber, dass bei Krebsverdacht nur eine Gewebeentnahme, eine Biopsie, Klarheit bieten kann. Eine Krebsdiagnose wird zwar mit steigendem PSA-Wert wahrscheinlicher. Eine Rolle spielt jedoch auch, wie zuverlässig die Tests selbst sind. Daher schließt auch ein vergleichsweise niedriger Wert ein Karzinom nie völlig aus. 

Was kann sich hinter den Werten verbergen? Wie oft sollte der PSA-Test wiederholt werden? Die aktuelle deutsche Leitlinie empfiehlt bei Werten von weniger als ein Nanogramm PSA pro Milliliter Blut (<1 ng/ml) sollten Männer, die sich weiter testen lassen möchten, alle vier Jahre nachuntersucht werden. Männer über 70 Jahren benötigen bei so niedrigen Werten gar keine weiteren PSA-Tests, ebenso Männer, die aufgrund einer anderen Erkrankung eine eingeschränkte Lebenserwartung haben (weniger als zehn Jahre). bei PSA-Werten von 1 bis 2 ng/ml Kontrolle alle zwei Jahre bei PSA-Werten von mehr als 2 ng/ml jährliche Kontrolle Steigt der Wert weiter oder liegt er bereits bei den ersten Messungen höher als 4 ng/ml? Dann empfehlen Fachleute, eine Prostatabiopsie durchführen zu lassen. Bei jüngeren Männern kann dies sogar schon bei niedrigeren Werten sinnvoll sein. 

Unklare Befunde: Was kann den PSA-Test ergänzen? 

Eine Situation, die gar nicht so selten auftritt: Der PSA-Wert ist seit einiger Zeit erhöht. Bei der anschließenden Biopsie wird aber kein Tumorgewebe gefunden. Für betroffene Männer kann dies psychisch sehr belastend sein. Für sie bedeutet dies zunächst Abwarten, weitere Untersuchungen und, vor allem bei anhaltend hohen PSA-Werten, auch eine erneute Gewebsentnahme. 

Forschung zu ergänzenden Verfahren: Neue Biomarker In der Forschung wird intensiv nach Verbesserungen oder Alternativen zum PSA-Test gesucht. Heute gibt es beispielsweise bereits die Möglichkeit, das Verhältnis des „freien“ zum gesamten PSA zu bestimmen: Diese Angabe bezieht sich auf die molekulare Form, in der das prostataspezifische Antigen im Blut vorliegt. Einen festen Stellenwert hat dieser Test jedoch bisher nicht.  Andere Weiterentwicklungen setzen auf neue Biomarker. Sie könnten das PSA als Marker ergänzen oder ganz ablösen. Eine ganze Reihe solcher tumorspezifischer Marker ist bereits bekannt. Ob sie sich als Prognosefaktoren eignen und sich die weitere Entwicklung der Erkrankung an ihnen ablesen lässt, oder ob sie als prädiktive Marker das Ansprechen auf eine Behandlung vorhersagen - das alles muss noch in Studien geprüft werden. Einige dieser Marker lassen sich im Urin nachweisen. Einige weitere werden im Ejakulat nachgewiesen, also in einer Spermaprobe. Wieder andere finden sich in Blutproben. 

Reif für den Einsatz in der Praxis sind die bisher beforschten Verfahren alle noch nicht, auch wenn manche Werbung anderes suggeriert. 

Sie sehen: Auch für uns ist das ein schwieriges Thema, denn wir möchten, dass Sie gesund alt werden. Dabei möchten wir Ihnen einerseits unnötige Krankheiten ersparen und Sie andererseits vor unnötigen Untersuchungen und Behandlungen bewahren. 

Wie immer gilt: Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung!

Ihr Team der Praxis Drususallee